PELAYANAN
LABORATORIUM
Std. 1. FALSAFAH DAN
TUJUAN.
Laboratorium rumah sakit menyelenggarakan pelayanan laboratorium
patologi klinik maupun laboratorium medis lainnya secara profesional dan bermutu
sesuai dengan kebutuhan pasien.
S.1
P.1.
|
Ada ketentuan tertulis tentang
visi, misi dan tujuan pelayanan
laboratorium.
|
Skor
:
|
|
0 = Tidak ada pelayanan laboratorium, tidak ada visi, misi dan tujuan
1 = Ada pelayanan laboratorium, tidak ada visi, misi dan
tujuan.
2 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan belum mengacu pada
visi misi RS
3 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan sudah mengacu pada
visi misi RS belum ditetapkan oleh Direktur RS.
4 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan mengacu pada visi
misi RS ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, belum disosialisasikan ke staf
.
5 = Ada pelayanan laboratorium, ada
visi, misi dan tujuan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, telah
disosialisasikan.
|
|
DO
:
|
a. Yang dimaksud dengan pelayanan
laboratorium adalah unit/bagian/ instalasi
laboratorium patologi klinik yang dimiliki dan dikelola oleh rumah sakit.
(Catatan : akreditasi pelayanan
laboratorium pada saat ini/tahap awal hanya untuk laboratorium patologi
klinik)
b.
Misi dan tujuan pelayanan laboratorium harus sejalan dengan visi dan
misi rumah sakit dan mengacu kepada Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik RS
yang di keluarkan DepKes pada tahun 1998 dengan keputusan Dirjen YanMed
No.H.K 00.06.33. Misi
adalah pernyataan tertulis bagaimana mewujudkan visi pelayanan laboratorium.
Visi adalah suatu pernyataan tertulis tentang kehendak dan cita-cita
kearah mana pelayanan laboratorium dikembangkan. Tujuan (goals) adalah kebijakan
perencanaan untuk mencapai sasaran (sasaran-sasaran) spesifik sesuai dengan misi
pelayanan laboratorium. Visi, Misi
dan tujuan ditetapkan dengan surat keputusan.
c.
Yang
dimaksud dengan sosialisasi adalah
upaya dengan berbagai cara agar semua staf dan petugas laboratorium mengetahui
dan memahami visi, misi dan tujuan pelayanan laboratorium dan kemudian
melaksanakannya sesuai dengan uraian tugasnya
masing-masing.
|
|
CP
:
|
* D : SK Pemberlakuan visi, misi dan tujuan,
notulen rapat proses
penyusunan visi, misi dan tujuan, notulen rapat proses sosialisasi misi
dan tujuan.
* O : Displai
visi, misi dan tujuan.
* W : Pimpinan dan staf laboratorium rumah
sakit.
|
Std.
2. ADMINISTRASI DAN
PENGELOLAAN.
Pelayanan laboratorium harus mempunyai bagan organisasi dan tata kerja
bagi semua klasifikasi tenaga pelaksana. Laporan
yang lengkap serta pencatatan harus disimpan rapi.
S.2 P.1.
|
Ada bagan organisasi dari unit/bagian/instalasi laboratorium yang
dilengkapi dengan uraian tugas, fungsi, kewajiban, tanggung jawab, serta hubungan antar unit dan diketahui oleh
seluruh petugas.
|
Skor
:
|
|
0 = Tidak ada bagan organisasi dan uraian tugas.
1 = Ada bagan organisasi, tidak ada uraian tugas.
2 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas, tidak
lengkap.
3 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas lengkap, belum dimengerti oleh
setiap petugas
4 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas lengkap, sudah dimengerti oleh
setiap petugas.
5 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas lengkap, sudah dimengerti oleh
setiap petugas, telah dievaluasi..
|
|
DO
:
|
a. Bagan organisasi lengkap adalah bagan organisasi dari unit/bagian/ instalasi laboratorium yang
dapat memperlihatkan alur komunikasi dan garis kewenangan dalam pelayanan
laboratorium, di antara petugas administrasi, penanggung jawab medis serta
kepala laboratorium dan dengan unit/bagian/instalasi lain khususnya
unit/bagian/instalasi yang meminta pelayanan laboratorium serta telah dilengkapi
dengan surat keputusan Direktur rumah sakit.
b. Uraian tugas lengkap adalah uraian tugas yang tertulis untuk setiap jabatan yang ada pada
laboratorium yang meliputi : kualifikasi yang dibutuhkan untuk setiap jabatan,
garis kewenangan, fungsi dan tanggung jawab serta telah dilengkapi dengan surat
keputusan Direktur rumah sakit.
c. Yang dimaksud dengan bagan organisasi dan uraian tugas diketahui oleh setiap petugas adalah apabila setiap
petugas mengerti bagan organisasi dan uraian tugasnya
masing-masing.
d. Yang dimaksud dengan dievaluasi adalah adanya penilaian terhadap pelaksanaan tugas oleh atasan
langsung masing-masing sesuai uraian tugas, sekurang-kurangnya setahun sekali
dalam waktu 3 tahun terakhir..
|
|
CP
:
|
* D : bagan organisasi, uraian tugas, SK Direktur
RS tentang penetapan bagan organisasi dan uraian tugas, dokumen evaluasi
pelaksanaan tugas sesuai uraian tugas oleh atasan langsung
masing-masing.
* O :
--
* W : Dengan pimpinan
rumah sakit, pimpinan
laboratorium dan petugas laboratorium.
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
|
|
|
|
|
S2. P2.
|
Ada laporan hasil pemeriksaan laboratorium yang lengkap, ada arsip,
tepat waktu dan ada SOP Laporan
|
Skor
:
|
|
0 = Ada laporan, tidak lengkap,
tidak ada arsip, tidak tepat waktu dan tidak ada SOP
1 = Ada laporan, tidak lengkap,
ada arsip, tidak tepat waktu dan tidak ada SOP
2 = Ada laporan, lengkap, ada
arsip, tidak tepat waktu, tidak ada SOP
3 = Ada laporan lengkap, ada
arsip, tidak tepat waktu, ada SOP
4 = Ada laporan lengkap, ada
arsip, tepat waktu, ada SOP, belum di evalusi
5 = Ada laporan lengkap, ada
arsip, tepat waktu, ada SOP, sudah di evalusi
|
|
DO
:
|
a.
Yang
dimaksud dengan laporan hasil
pemeriksaan yang lengkap adalah apabila
memuat identitas pengirim, identitas pasien, jenis spesimen, jenis
pemeriksaan yang diperiksa, hasil pemeriksaan, teknik yang dipergunakan, nilai
normal, tanggal pemeriksaan dan tanda
tangan.
b.
Yang
dimaksud dengan tepat waktu adalah
pemeriksaan, pembuatan laporan dan pengeluaran/pengiriman hasil diselesaikan
dalam waktu sesuai dengan standar operating procedure (SOP) dan jadwal
pemeriksaan yang dibuat oleh masing-masing
laboratorium untuk jenis-jenis pemeriksaan
tertentu.
c.
Yang
dimaksud dengan arsip adalah
simpanan catatan atau tembusan hasil pemeriksaan. Arsip dapat berupa file
computer.
d. Evaluasi, dapat berupa laporan per triwulan atau
tahunan.
|
|
CP
:
|
* D : Laporan hasil
pemeriksaan laboratorium di
dokumen rekam medis dan di arsip
pelayanan laboratorium, SOP tentang waktu pemeriksaan, pembuatan laporan dan
pengeluaran/pengiriman hasil.
* O : Ketepatan waktu pelayanan
sesuai dengan SOP.
* W : Dengan petugas laboratorium, bagian
rekam medis, perawat
dan pasien.
|
|
Skor
:
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan
/ Catatan :
|
|
S.2.
P.3.
|
Ada pencatatan kegiatan yang lengkap dalam buku register terhadap setiap
spesimen yang diterima.
|
|
Skor
:
|
|
|
0 = Tidak
ada pencatatan.
1 = Ada pencatatan dalam buku register atau komputer kurang dari 4 item yang
seharusnya dicatat.
2 = Ada pencatatan dalam buku register atau komputer, belum
lengkap.
3 = Ada pencatatan, dalam buku register atau komputer, lengkap, belum ada
SOP
4 = Ada pencatatan, dalam buku register atau komputer, lengkap sudah ada
SOP, belum ada rekapitulasi/ laporan.
5 = Ada pencatatan dalam buku register atau komputer, lengkap ada SOP dan
ada rekapitulasi/ laporan
|
|
|
DO
:
|
a. Yang dimaksud dengan pencatatan adalah catatan terhadap
setiap spesimen yang diterima setiap hari
b.
Yang dimaksud dengan buku
register adalah buku cacatan mengenai spesimen yang diterima setiap hari.
Buku
ini terdapat di loket penerimaan spesimen.
c. Yang dimaksud dengan pencatatan
lengkap adalah meliputi item a) sampai item h) :.
a. Nomor urut laboratorium, nomor rekam medis dan identifikasi
lain.
b. Identifikasi pasien (nama, umur, jenis kelamin,
alamat,dll).
c.
Nama
dokter.
d.
Tanggal
dan jam spesimen diambil
e. Tanggal dan jam spesimen diterima.
f. Tanggal dan jam spesimen diperiksa dan oleh siapa
g. Keadaan tiap spesimen yang tidak memenuhi syarat
h.
Jenis
pemeriksaan yang diminta
i. Jenis spesimen yang diambil dan diterima
d. Yang dimaksud dengan rekapitulasi adalah rekapitulasi
bulanan dan tahunan terhadap spesimen/pasien yang diterima setiap
hari.
|
|
|
CP
:
|
* D : SOP pencatatan specimen, Register, File
Computer, Rekapitulasi.
*
O :
pelayanan penerimaan spesimen
*
W
: Dengan petugas
laboratorium.
|
|
|
Skor
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan
/ Catatan :
|
S.2
P.4.
|
Ada penyimpanan arsip hasil pemeriksaan
sesuai ketentuan.
|
|
Skor
:
|
|
|
0 = Tidak ada arsip, tidak ada ketentuan
1 = Ada ketentuan, tidak ada arsip atau sebaliknya.
2 = Ada arsip belum lengkap sesuai ketentuan
3 = Ada arsip lengkap, sesuai ketentuan, belum ada evaluasi
4 = Ada arsip, lengkap, sesuai ketentuan, ada evaluasi, belum ada tindak
lanjut
5 = Ada arsip, lengkap sesuai ketentuan, telah dievaluasi dan tindak
lanjut.
|
|
|
DO
:
|
a.
Yang
dimaksud dengan arsip lengkap adalah
simpanan, catatan atau hasil pemeriksaan sesuai dengan jenis pemeriksaan
pelayanan laboratorium yang dilaksanakan oleh rumah sakit sesuai dengan
kelasnya. Arsip dapat berupa hard copy, dapat pula berupa file
computer.
b. Yang dimaksud dengan penyimpanan
sesuai dengan Ketentuan antara lain sebagai berikut :
a.
Kimia
klinik.
· Laporan umum– satu tahun.
· Laporan khusus – selamanya.
b.
Mikrobiologi.
(1).
Laporan umum - satu tahun.
(2). Laporan khusus -
selamanya.
c.
Hematologi.
(1). Laporan umum - satu
tahun.
(2). Laporan khusus -
selamanya.
(3). Laporan khusus termasuk juga
:
·
Pemeriksaan
sumsum tulang belakang.
·
Pemeriksaan
radioisotop.
d. Yang dimaksud dengan evaluasi adalah melakukan monitoring pelaksanaan
ketentuan
e. Yang dimaksud tindak lanjut adalah laporan/ berita acara penghapusan
arsip setelah waktu yang ditetapkan dalam ketentuan.
|
|
|
CP
:
|
* D : arsip, ketentuan, bukti
evaluasi penyimpanan sudah sesuai dengan ketentuan.
*
O :
Tempat penyimpanan.
*
W
: Petugas arsip
laboratorium.
|
|
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
|
|
|
|
|
Std.
3. STAF DAN
PIMPINAN.
Pelayanan laboratorium dapat dipimpin oleh seorang
dokter.
S.3
P.1.
|
Pelayanan
laboratorium dipimpin oleh dokter
|
Skor :
|
|
0 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh bukan tenaga
kesehatan.
1 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh tenaga analisis
kesehatan.
2 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter umum, paruh waktu, belum pernah mengikuti pelatihan di bidang
laboratorium.
3 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter umum, paruh waktu, sudah
pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium.
4 = Pelayanan laboratorium RS kelas A dan B, dipimpin oleh dokter spesialis
patologi klinik paruh waktu, sedangkan RS kelas C dan D dipimpin oleh dokter umum penuh waktu dan
belum pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium
5 = Pelayanan laboratorium RS kelas A dan B, dipimpin oleh dokter spesialis
patologi klinik penuh waktu sedangkan untuk RS kelas C dan D dipimpin oleh dokter umum penuh waktu yang
sudah pernah mengikuti pelatihan di bidang
laboratorium.
|
|
DO
:
|
a. Yang dimaksud dengan pelayanan
laboratorium, lihat S1 P1
b. Yang dimaksud dengan dokter
paruh waktu adalah dokter yang bekerja part timer di rumah sakit
tersebut/dokter yang tempat kerja utamanya tidak di RS
tersebut.
c. Yang dimaksud dengan dokter
penuh waktu adalah adalah merupakan dokter tetap atau dokter organik di RS
tersebut.
d. Yang dimaksud pelatihan di
bidang laboratorium adalah pelatihan manajemen dan teknis pelayanan
laboratorium yang diselenggarakan oleh Departemen
Kesehatan..
|
|
CP
:
|
*
D
: SK pengangkatan sebagai kepala
laboratorium, ijazah, sertifikat pelatihan, SK pengangkatan sebagai
pegawai/dokter tetap dan lolos butuh untuk dokter penuh waktu, ijin atasan
langsung untuk dokter paruh waktu..
*
O
: -
* W : Dengan pimpinan dan petugas
laboratorium.
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
S.3.P.2.
|
Pelayanan laboratorium dilakukan oleh tenaga dengan jumlah cukup dan
memenuhi kualifikasi.
|
Skor
:
|
|
0 = Tidak ada Pelayanan laboratorium.
1 = Pelayanan laboratorium bukan oleh analis
kesehatan.
2 = Jumlah staf pelayanan laboratorium kurang dan tidak memenuhi
kualifikasi.
3 = Jumlah staf pelayanan laboratorium kurang namun sudah memenuhi
kualifikasi analis kesehatan
4 = Jumlah staf sudah cukup dan memenuhi kualifikasi, analis kesehatan belum
semuanya mendapat pelatihan.
5 = Jumlah staf cukup, memenuhi kualifikasi analis kesehatan dan sudah
mendapat pelatihan dibidang laboratorium oleh
Depkes.
|
|
DO
:
|
a.
Yang
dimaksud dengan jumlah staf cukup dan
kualifikasi memenuhi adalah jumlah dan kualifikasi staf sesuai dengan buku
pedoman, pengelolaan laboratorium klinik RS tahun 1998.
b. Yang dimaksud pelatihan
adalah pelatihan manajemen teknis pelayanan laboratorium oleh
Depkes
|
|
CP
:
|
* D : Pola Ketenagaan, Daftar ketenagaan, Ijazah,
Sertifikat, SK penempatan/pengangkatan
*
O :
-
*
W
: Petugas
laboratorium.
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
S.3
P.3.
|
Ada pertemuan rutin untuk identifikasi masalah dan evaluasi pelayanan
laboratorium.
|
Skor
:
|
|
0 = Tidak
ada pertemuan
1 = Ada pertemuan, tidak rutin, tidak ada notulen
rapat
2 = Ada pertemuan, tidak rutin, ada notulen rapat.
3 = Ada pertemuan, rutin, tidak ada notulen rapat.
4 = Ada pertemuan, rutin, ada notulen rapat.
5 = Ada pertemuan, rutin, ada notulen rapat dan ada tindak lanjut dari
notulen rapat tersebut.
|
|
DO
:
|
a.
Yang
dimaksud pertemuan adalah pertemuan
antara pimpinan dan staf struktural laboratorium.
b.
Yang
dimaksud dengan rutin adalah
diadakan secara teratur dan terus menerus
|
|
CP
:
|
* D : Notulen rapat, jadwal, daftar hadir, bukti
tindak lanjut, dll.
*
O :
-
* W : Dengan pimpinan dan staf
struktural laboratorium.
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
Std.
4. FASILITAS DAN
PERALATAN.
Harus tersedia ruangan, perlengkapan, peralatan dan bahan dalam setiap
bagian laboratorium untuk menciptakan suasana kerja yang optimal, tepat dan
akurat, tepat waktu, efisien dan aman.
S.4.
P.1.
|
Tersedia ruangan/tempat yang cukup untuk melaksanakan
pelayanan.
|
Skor
:
|
|
0 = Tidak tersedia tempat untuk pelayanan
laboratorium.
1 = Hanya tersedia satu ruang/tempat
untuk melaksanakan semua kegiatan pelayanan
laboratorium.
2 = Tersedia
ruang/tempat sesuai item a dan
b..
3 = Tersedia
ruang/tempat sesuai item a, b dan c.
4 = Tersedia
ruang/tempat sesuai item a, b, c, dan d.
5 = Tersedia
ruang/tempat sesuai item a, b, c, d dan e.
|
|
DO
:
|
Yang
dimaksud tempat cukup adalah tersedianya:
a.
Ruang/tempat penerimaan spesimen.
b. Ruang/tempat pemeriksaan yang terpisah dengan ruang penerimaan untuk
mencegah kontaminasi.
c. Ruang/tempat administrasi/pengolahan hasil.
d. Ruang/tempat penunjang untuk penyimpanan bahan kimia
reagensia.
e. WC serta ruangan cuci tempat pembuangan sisa-sisa bahan pemeriksaan
(waste disposal).
|
|
|
CP
:
|
*
D :
Denah laboratorium.
* O : Ruang/tempat kegiatan pelayanan
laboratorium.
*
W
: Dengan petugas
laboratorium.
|
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
|
|
|
|
|
S.4
P.2.
|
Mempunyai fasilitas
pendukung yang cukup.
|
Skor :
|
|
0 = Mempunyai
fasilitas item a saja.
1 = Mempunyai
fasilitas item a dan b.
2 = Mempunyai
fasilitasi a, b, dan
c.
3 = Mempunyai
fasilitas item a, b, c, dan
d.
4 = Mempunyai
fasilitas item a, b, c, d, dan e.
5 = Mempunyai
fasilitas meliputi item a) sampai dengan
item f).
|
|
DO
:
|
Yang
dimaksud fasilitas yang cukup adalah:
a. Meja kerja yang adekuat dan baik untuk tempat
bahan/spesimen.
b.
Tersedianya
sumber air bersih.
c. Sumber listrik yang baik dan aman, voltage yang stabil dan dapat
dimonitor..
d. Penerangan harus cukup untuk identifikasi sesuai lesi/kelainan yang
tidak jelas/samar (5 Watt per M2).
e. Penyimpanan yang aman untuk bahan-bahan yang mudah
terbakar.
f. Ventilasi yang baik (1/3 X luas lantai atau AC 1 PK/20 M2 atau
temperatur kamar memenuhi syarat).
|
|
|
CP
:
|
*
D :
daftar fasilitas.
* O : Perlengkapan dan peralatan
laboratorium.
*
W
: Petugas
laboratorium.
|
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
|
|
|
|
|
S.4
P.3.
|
Mempunyai peralatan laboratorium yang memadai untuk jenis pemeriksaan
yang dilakukan.
|
|
Skor
:
|
|
0 = Peralatan laboratorium tidak memadai untuk semua jenis
pemeriksaan.
1 = Peralatan laboratorium memadai untuk 25% jenis pemeriksaan yang
dilakukan.
2 = Peralatan laboratorium memadai untuk 26%-49% jenis pemeriksaan yang
dilakukan.
3 = Peralatan laboratorium memadai untuk 50%-74% jenis pemeriksaan yang
dilakukan.
4 = Peralatan laboratorium memadai untuk 75%-89% jenis pemeriksaan yang
dilakukan.
5 = Peralatan laboratorium memadai untuk 90%-100% jenis pemeriksaan yang
dilakukan.
|
|
|
DO
:
|
a.
Jenis
pemeriksaan yang wajib dilakukan oleh rumah sakit sesuai dengan kelas rumah
sakit dan mengacu kepada Buku Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik
1998.
b.
Yang
dimaksud dengan memadai adalah bila
setiap peralatan laboratorium mempunyai persyaratan sesuai dengan pedoman
pengelolaan laboratorium klinik atau mencukupi untuk melaksanakan kegiatan
sehari-hari sesuai kelas rumah sakit.
|
|
|
CP
:
|
·
D
: daftar inventaris peralatan, daftar jenis pemeriksaan yang mampu dilakukan oleh pelayanan laboratorium
rumah sakit.
·
O :
Peralatan laboratorium.
·
W
: Petugas
laboratorium.
|
|
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S.4.P.4.
|
Mempunyai fasilitas penanganan limbah
laboratorium.
|
Skor
:
|
|
0 = Tidak ada fasilitas penampungan limbah umum dan limbah
khusus.
1 = Ada fasilitas penampungan limbah umum belum ada untuk limbah khusus.
2 = Ada fasilitas penampungan limbah umum dan limbah khusus, belum ada
fasilitas pengolahannnya
3 = Ada fasilitas penampungan limbah umum dengan fasilitas pengolahannya dan
fasilitas penampungan limbah khusus
belum ada fasilitas pengolahannya.
4 = Ada fasilitas penampungan limbah umum dan limbah khusus dengan fasilitas
pengolahannya
5 = Ada fasilitas/sistem penampungan limbah umum dan limbah khusus dengan
fasilitas pengolahannya serta ada evaluasi.
|
|
DO
:
|
a.
Yang dimaksud dengan fasilitas penanganan limbah laboratorium adalah
fasilitas untuk penampungan dan fasilitas pengolahan limbah umum dan limbah
khusus. Fasilitas
adalah sistem dan sarana.
b. Yang dimaksud dengan limbah umum adalah limbah yang berasal dari sampah
umum (domestik), misalnya : kertas.
c. Yang dimaksud dengan limbah khusus terdiri dari :
- Limbah khusus padat yaitu peralatan habis pakai seperti alat suntik,
sarung tangan, kapas, botol spesimen, kemasan reagen, sisa spesimen (ekskreta)
dan medium pembiakan
- Limbah khusus cair yaitu : pelarut organik, bahan kimia unntuk
pengujian, air bekas pencucian alat, sisa spesimen (darah dan cairan
tubuh)
d. Yang dimaksud dengan evaluasi adalah penilaian terhadap pelaksanaan
pengolahan limbah serta tindak lanjutnya.
|
|
CP
:
|
* D : SOP penanganan dan pengolahan limbah, hasil evaluasi
*
O :
Sarana pembuangan
limbah.
* W : Petugas laboratorium dan
petugas penanganan limbah.
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
|
|
|
|
|
S.4
P.5.
|
Ada SOP dan sarana untuk keamanan kerja.
|
Skor
:
|
|
0 = Tidak ada SOP dan sarana untuk
keamanan kerja
1 = Ada SOP, tak lengkap, sarana
keamanan kerja belum lengkap, belum dilaksanakan.
2 = Ada SOP, tak lengkap, sarana
keamanan kerja belum lengkap, sudah dilaksanakan.
3 = Ada SOP lengkap, sarana keamanan kerja belum lengkap, belum
dilaksanakan.
4 = Ada SOP lengkap, sarana keamanan
kerja belum lengkap, sudah dilaksanakan
5 = Ada SOP lengkap, sarana keamanaan kerja lengkap dan sudah
dilaksanakan.
|
|
DO
:
|
a. Yang dimaksud dengan sarana
keamanan kerja lengkap adalah tata ruang dan fasilitas laboratorium serta
peralatan kerja yang diperlukan untuk keamanan bagi tenaga laboratorium di dalam
laboratorium yang mengacu kepada Pedoman Keamanan Laboratorium Mikrobiologi dan
Biomedis dan pedoman lain yang berlaku.
b. Yang dimaksudkan SOP lengkap
adalah : prosedur baku yang dibuat oleh petugas laboratorium dan sudah
ditetapkan dengan surat keputusan Pimpinan
rumah sakit serta memuat hal-hal
sebagai berikut :
1) Tindakan-tindakan yang harus dilakukan untuk mencegah bahaya/kecelakaan
fisik, kimia dan biologis
2) Tindakan-tindakan yang harus dilakukan untuk memelihara kesehatan petugas laboratorium,
misalnya imunisasi, thoraks foto, dll.
3) Tindakan-tindakan yang harus dilakukan bila terjadi kecelakaan di
laboratorium.
c. SOP disusun dengan mengacu
kepada Pedoman Keamanan Laboratorium Mikrobiologi dan Biomedis serta pedoman
lain yang berlaku. SOP ini harus ada di setiap ruang di pelayanan laboratorium
dan diletakan di tempat yang mudah dilihat dan dibaca.
|
|
CP
:
|
* D : SOP, bukti-bukti pelaksanaan
SOP.
*
O :
Sarana keselamatan kerja
*
W
: Petugas
laboratorium.
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
|
|
|
|
|
Std.
5. KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR.
Untuk
menjamin perawatan pasien yang optimal, pelayanan laboratorium harus mempunyai
kebijakan dan prosedur yang tertulis berdasarkan ilmu pengetahuan dan tehnologi
serta metode yang mutakhir.
S.5
P.1.
|
Ada prosedur tetap pemeriksaan
yang lengkap.
|
|
Skor
:
|
|
0 = Tidak ada prosedur tetap pemeriksaan tertulis
1 = Ada prosedur tetap pemeriksaan, hanya untuk sebagian kecil
pemeriksaan
2 = Ada prosedur tetap pemeriksaan, untuk sebagian besar pemeriksaan belum
ada SK pemberlakuan Direktur.
3 = Ada prosedur tetap pemeriksaan, untuk sebagian besar pemeriksaan sudah
ada SK pemberlakuan Direktur.
4 = Prosedur tetap pemeriksaan lengkap ada SK belum ada upaya evaluasi/
revisi
5 = Prosedur tetap pemeriksaan, lengkap, sudah direvisi, ada
SK
|
|
|
DO
:
|
a.
Yang
dimaksud prosedur tetap pemeriksaan
laboratorium adalah prosedur baku (SOP) yang disusun oleh profesi yang
memuat tata cara melakukan suatu pemeriksaan yang harus dilaksanakan oleh setiap
petugas laboratorium pada waktu melakukan pemeriksaan tersebut dan diletakkan
ditempat yang mudah dilihat dan dibaca oleh setiap petugas
laboratorium
b.
Yang
dimaksud lengkap adalah prosedur
tetap yang ada sesuai dengan jenis pemeriksaan patologi klinik yang harus ada di
setiap kelas rumah sakit dan sudah ditetapkan dengan SK Direktur rumah
sakit.
c. Yang dimaksud benar adalah prosedur tetap tersebut telah dilengkapi
dengan SK Direktur rumah sakit dan memuat :
1)
Alat
yang dipergunakan
2)
Reagen/bahan
kimia yang
dipergunakan
3)
Langkah-langkah/cara
melakukan pemeriksaan
4)
Cara
perhitungan atau evaluasi hasil
5)
Hal-hal
penting yang mungkin perlu diperhatikan
d.
Yang
dimaksud dengan jumlah seluruhnya adalah bila prosedur tetap yang ada meliputi
seluruh jenis pemeriksaan patologi klinik sesuai kelas rumah
sakit.
|
|
|
CP
:
|
*
D :
SOP, SK penetapan.
*
O :
Pelayanan laboratorium/pelaksanaan SOP
*
W
: Petugas
laboratorium.
|
|
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S.5.P.2.
|
Ada prosedur tetap tentang cara penanganan spesimen.
|
|
|
|
0 = Tidak ada prosedur tetap penanganan spesimen
1 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, tidak lengkap, tidak
benar.
2 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, tidak lengkap,
benar.
3 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, lengkap, tidak
benar.
4 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, lengkap, benar, belum
dilaksanakan.
5 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, lengkap, sudah
dilaksanakan.
|
|
DO
:
|
a.
Yang
dimaksud dengan prosedur tetap
penanganan spesimen adalah prosedur baku yang dibuat oleh petugas laboratorium
yang memuat aspek tata cara melakukan pemberian identitas, penerimaan spesimen,
pengambilan spesimen, penampungan spesimen, penyimpanan spesimen dan pengiriman
spesimen rujukan. Protap diletakan ditempat yang mudah dilihat dan
dibaca.
b.
Yang
dimaksud lengkap adalah bila prosedur tetap yang
ada meliputi seluruh aspek penanganan spesimen (penerimaan, pemberian identitas
pengambilan, penampungan, penyimpanan dan pengiriman) dan sudah ditetapkan
dengan surat keputusan Direktur RS.
c.
Yang
dimaksud benar apabila prosedur
tetap minimal memuat mengenai alat yang digunakan, prosedur/cara pelaksanaan,
syarat-syarat yang harus dipenuhi
d. Yang dimaksud sudah
dilaksanakan adalah apabila penanganan spesimen dilaksanakan sesuai dengan
protap yang ada
|
|
|
CP
:
|
*
D :
Prosedur tertulis, SK penetapan.
*
O :
Pelayanan laboratorium.
*
W
: Petugas
laboratorium.
|
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S.5.P.3.
|
Ada prosedur tetap untuk
pemeliharaan dan kalibrasi peralatan laboratorium.
|
|
Skor
:
|
|
0 = Tidak ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan
laboratorium.
1 = Ada prosedur tetap pemeliharaan atau kalibrasi peralatan
saja.
2 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan tidak
lengkap.
3 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan lengkap, belum
dilaksanakan.
4 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan lengkap, sudah
dilaksanakan, tetapi belum ada peralatan laboratorium yang mempunyai sertifikat.
5 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan lengkap, sudah
dilaksanakan, ada peralatan laboratorium yang telah mempunyai
sertifikat.
|
|
|
DO
:
|
a.
Yang
dimaksudkan dengan prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan lengkap
adalah prosedur baku yang dibuat oleh petugas laboratorium dan sudah ditetapkan
dengan surat keputusan Direktur rumah sakit yang memuat tata cara melakukan
pemeliharaan alat, kalibrasi, uji ketelitian dan ketepatan sesuai Petunjuk
Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Kesehatan dan Permenkes RI No.
363/Menkes/Per/IV/1998 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan Pada
Sarana Pelayanan Kesehatan.
b. Kalibrasi adalah kegiatan peneraan untuk menentukan kebenaran nilai
penunjukan alat ukur dan/atau bahan ukur.
c.
Sertifikat adalah tanda yang menyatakan alat kesehatan tersebut laik
pakai oleh karena telah memenuhi standar. Sertifikat
diberikan oleh Institusi pengujian peralatan sesuai
ketentuan.
|
|
|
CP
:
|
* D : Protap dan SK penetapan protap,
sertifikat.
*
O :
pengopersian peralatan laboratorium.
*
W
: Petugas
laboratorium.
|
|
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S.5
P.4.
|
Ada prosedur tetap tentang
penanganan khusus bagi bahan infeksious.
|
|
Skor
:
|
|
0 = Tidak ada prosedur tetap penanganan bahan
infeksious
1 = Ada prosedur tetap, tidak lengkap, belum
dilaksanakan.
2 = Ada prosedur tetap, lengkap, belum dilaksanakan.
3 = Ada
prosedur tetap, belum lengkap, sudah dilaksanakan.
4 = Ada prosedur tetap, lengkap, sudah dilaksanakan.
5 = Ada prosedur tetap, lengkap, sudah dilaksanakan dan sesuai dengan
praktek laboratorium yang benar.
|
|
|
DO
:
|
a.
Yang
dimaksud dengan prosedur penanganan
bahan infeksious lengkap adalah prosedur baku yang disusun oleh petugas
laboratorium tentang penanganan bahan infeksious dan telah ditetapkan dengan
surat keputusan Direktur rumah sakit.
b. Praktek laboratorium yang benar
mengacu kepada pedoman keamanan laboratorium mikrobiologi dan
biomedis
|
|
|
CP
:
|
*
D :
Prosedur tetap, SK
penetapan.
*
O :
Pelayanan laboratorium.
*
W
: Petugas
laboratorium.
|
|
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S.5
P.5.
|
Ada prosedur operasional tiap
alat disertai dengan pedoman mengatasi masalah.
|
|
Skor
:
|
|
0 = Tidak ada prosedur tetap operasional tiap alat dan pedoman mengatasi
masalah.
1 = Ada prosedur tetap operasional, belum untuk tiap alat, belum
dilaksanakan .
2 = Ada
prosedur tetap opersional, belum untuk tiap alat, sudah
dilaksanakan.
3 = Ada prosedur tetap operasional, sudah tiap alat, belum
dilaksanakan.
4 = Ada prosedur tetap operasional, sudah tiap alat dan sudah
dilaksanakan.
5 = Ada prosedur tetap operasional, sudah untuk tiap alat, sudah
dilaksanakan dan dilengkapi dengan buku pedoman mengatasi masalah/trouble
shooting.
|
|
|
DO
:
|
a. Yang dimaksud dengan prosedur tetap operasional tiap alat adalah
prosedur baku yang disusun oleh petugas laboratorium tentang tata cara
mengoperasionalkan peralatan laboratorium.
b. Pedoman mengatasi masalah adalah acuan yang digunakan untuk mengatasi
masalah apabila peralatan laboratorium tersebut tidak dapat
dioperasionalkan.
|
|
|
CP
:
|
*
D :
SOP, SK Penetapan, pedoman tertulis trouble
shooting.
*
O :
Kegiatan pelayanan laboratorium.
* W : Pimpinan dan petugas
laboratorium dan unit terkait.
|
|
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S.5
P.6.
|
Ada
prosedur untuk permintaan, penerimaan, penggunaan reagen sehingga pemakaian
reagen dapat dipertanggungjawabkan.
|
|
Skor :
|
|
0 = Tidak ada prosedur permintaan, penerimaan dan penggunaan
reagen
1 = Ada prosedur, tidak lengkap, belum dilaksanakan.
2 = Ada prosedur, tidak lengkap, sudah dilaksanakan.
3 = Ada
prosedur, lengkap, belum dilaksanakan..
4 = Ada
prosedur, lengkap, sudah dilaksanakan.
5 = Ada prosedur, lengkap, sudah dilaksanakan dan ada pencatatan serta
pelaporan penerimaan dan penggunaan reagen.
|
|
|
DO
:
|
Yang
dimaksud prosedur lengkap adalah prosedur meliputi permintaan reagen, penerimaan
reagen dan penggunaan reagen yang sudah
ditetapkan dengan surat keputusan Direktur rumah
sakit.
|
|
|
CP
:
|
v
D
: Prosedur tertulis, SK penetapan, pencacatan dan pelaporan penerimaan & penggunaan
reagen..
v
O :
Pelayanan laboratorium.
v
W
: Petugas
laboratorium.
|
|
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Std. 6. PENGEMBANGAN STAF
DAN PROGRAM PENDIDIKAN.
Perencanaan pengembangan staf dan program-program pendidikan harus ada
bagi semua staf yang terlibat dalam pelayanan
laboratorium.
S.6.
P.1.
|
Ada program orientasi bagi pegawai baru di
laboratorium.
|
|
Skor
:
|
|
0 = Tidak ada program orientasi pegawai baru di
laboratorium.
1 = Ada program orientasi tidak lengkap, belum
dilaksanakan
2 = Ada program orientasi tidak lengkap, sudah
dilaksanakan
3 = Ada program orientasi lengkap,
belum dilaksanakan.
4 = Ada program orientasi lengkap, sudah dilaksanakan.
5 = Ada program orientasi sangat lengkap, sudah
dilaksanakan.
|
|
|
DO
:
|
a. Yang dimaksud program orientasi
tidak lengkap adalah program orientasi hanya untuk tenaga administrasi atau
tenaga teknis laboratorium.
b. Yang dimaksud dengan program
orientasi lengkap adalah program orientasi yang meliputi tenaga administrasi
dan tenaga teknis.
c. Yang dimaksud dengan program
orientasi sangat lengkap adalah program orientasi yang meliputi tenaga
administrasi, tenaga teknis dan tenaga baru lainnya yang bekerja di rumah sakit
tetapi tidak di bagian laboratorium, misalnya tenaga
dokter.
d. Yang dimaksud tenaga
administrasi adalah tenaga yang bertugas dalam bidang admnistrasi, misalnya
pencatatan dan pengolahan data, dll.
e. Yang dimaksud tenaga teknis
adalah tenaga medis dan tenaga yang bertugas melakukan pemeriksaan
laboratorium.
|
|
|
CP
:
|
* D : Program orientasi, jadwal
orientasi, laporan kegiatan.
*
O :
-
* W : Petugas diklat dan
laboratorium.
|
|
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S.6.
P.2.
|
Ada program pendidikan
dan pelatihan bagi
staf di bagian / unit / instalasi pelayanan
laboratorium.
|
|
Skor
:
|
|
0 = Tidak
ada program diklat.
1 = Ada program diklat, belum lengkap, pelaksanaannya belum
baik.
2 = Ada program diklat, belum lengkap, pelaksanaannya sudah
baik.
3 = Ada program diklat, lengkap, pelaksanaannya belum
baik.
4 = Ada program diklat, lengkap, pelaksanaannya baik.
5 = Ada program diklat, lengkap, pelaksanaannya sudah baik dan ada evaluasi
program.
|
|
|
DO
:
|
a. Yang dimaksud dengan program
diklat adalah program pendidikan dan pelatihan berkelanjutan bagi
orang-orang yang bekerja di bagian /unit/ instalasi laboratorium untuk
meningkatkan kemampuan dan keterampilannya.
b. Yang dimaksudkan program diklat
lengkap adalah program diklat yang mencakup tenaga medis, tenaga
teknis/pelaksana teknis, tenaga admnistrasi (non
medis).
|
|
|
CP
:
|
* D : Program diklat,
sertifikat, surat tugas
peserta diklat di
luar rumah
sakit, bukti evaluasi program
*
O :
--
* W : Petugas diklat dan
laboratorium.
|
|
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Std. 7. EVALUASI DAN
PENGENDALIAN
MUTU.
Adanya prosedur penilaian intern dan ekstern terhadap standar pelayanan
laboratorium dan konduite staf. Prosedur ini merupakan mekanisme agar data yang
diperoleh dari evaluasi digunakan seefektif mungkin untuk kemajuan pelayanan
sesuai dengan tujuan.
S.7.
P.1.
|
Melaksanakan kegiatan pemantapan
mutu internal (PMI)
|
Skor
:
|
|
0 = Tidak melaksanakan kegiatan pemantapan mutu
internal.
1 = Melaksanakan sebagian kegiatan pemantapan mutu internal, tidak
benar.
2 = Melaksanakan sebagian kegiatan pemantapan mutu internal,
benar.
3 = Melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal, benar, tidak
tertur.
4 = Melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal, benar, teratur,
tidak ada evaluasi..
5 = Melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal, benar, teratur,
ada evaluasi
|
|
DO
:
|
a.
Yang
dimaksud dengan pemantapan mutu
internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh
setiap laboratorium secara terus menerus untuk mendeteksi secara dini kesalahan
yang terjadi pada tiap tahap pemeriksaan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan
teliti.
b. Tindakan pencegahan dan pengawasan perlu dilaksanakan sejak tahap pra
analitik, analitik dan pasca analitik. Tahap pra analitik adalah tahap mulai mempersiapkan pasien, menerima
spesimen, memberi identitas spesimen sampai dengan menguji kualitas air di
unit/bagian/intalasi laboratorium, kualitas reagen/antigen-antisera/media. Tahap analitik yaitu tahap mulai
mengolah spesimen, mengkalibrasi peralatan laboratorium, sampai dengan menguji
ketelitian-ketepatan. Tahap pasca analitik yaitu tahap mulai dari
mencatat hasil pemeriksaan, interpretasi hasil sampai dengan
pelaporan.
c. Yang dimaksud dengan melaksanakan
seluruh kegiatan pemantapan
mutu internal adalah bila
melakukan seluruh kegiatan pemanatapan mutu internal sejak tahap pra analitik,
analitik dan pasca analitik.
d. Yang dimaksud dengan benar
adalah bila melaksanakan kegiatan pemantapan mutu internal sesuai dengan
cara-cara yang terdapat pada buku Petunjuk Pelaksanaan Mutu Internal
Laboratorium Kesehatan.
e. Yang dimaksud dengan teratur
adalah bila melakukan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal sesuai dengan waktu yang ditetapkan
dalam buku Petunjuk Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium
Kesehatan.
f. Yang dimaksud dengan evaluasi adalah adanya
penilaian/monitoring pelaksanaan kegiatan pemantapan mutu
internal.
|
|
CP
:
|
* D : SOP dan dokumen pelaksanaan dan evaluasi
kegiatan pemantapan mutu
internal.
* O : Pelaksanaan kegiatan pemantapan mutu
internal.
* W : Kepala dan petugas
laboratorium.
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
S.7.
P.2.
|
Mengikuti program pemantapan mutu eksternal
(PME)..
|
|
Skor :
|
|
0 = Tidak mengikuti program pemantapan mutu eksternal
(PME).
1 = Mengikuti program PME, regional,
tidak teratur..
2 = Mengikuti program PME, regional, teratur.
3 = Mengikuti program PME nasional,
tidak teratur.
4 = Mengikuti program PME nasional, teratur, hasil baik.
5 = Mengikuti program PME internasional, teratur, hasil
baik.
|
|
|
DO
:
|
a.
Pemantapan
mutu eksternal
adalah kegiatan pemantapan mutu yang diselenggarakan secara periodik oleh pihak
di luar laboaratorium yang bersangkutan untuk menilai penampilan sesaat suatu
laboratorium
b.
Yang
dimaksud dengan teratur adalah
mengikuti tiap siklus penyelenggaraan pemantapan mutu eksternal dan mengirimkan
hasil pemeriksaan sesuai dengan jadwal yang ditentukan, dalam kurun waktu 2
tahun terakhir.
c.
Yang
dimaksud dengan hasil baik adalah bila 75 % dari hasil yang didapat dalam kurun
waktu 2 tahun tersebut adalah baik untuk setiap program
PME..
|
|
|
CP
:
|
* D : Hasil feedback
dari penyelenggara program
PME, sertifikat, arsip
bukti pendaftaran.
*
O :
--
* W : Pimpinan dan petugas
laboratorium.
|
|
|
|
|
|
Skor
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
***
Rev. Maret 2007 ***
|